Antragsdaten

Lebensversicherung von 1871 au

Der von Ihnen hier ausgefüllte Antrag, wird nach Klick auf den Button "Antrag absenden" in der endgültigen Form, vorausgefüllt an Sie zugesandt.
Sie brauchen ihn lediglich unterschrieben und zurück senden. Falls Sie keine E-Mail Adresse angeben, werden wir den Antrag am gleichen Werktag per Post an Sie verschicken.

Anrede
Geburtsdatum | Alter
Staatsangehörigkeit
Straße | Hausnr.
PLZ | Ort
Lebensversicherung von 1871 au
LV1871 SV
12,85
monatlich
Keine Gesundheitsfragen
Keine Unfalltod-Zusatzversicherung wird beantragt.
Keine Pflegefall-Zusatzversicherung wird beantragt.

Sie haben das Recht dem Vertrag bis 4 Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins ohne Angabe von Gründen zu widersprechen. Der Versicherungsantrag berücksichtigt Ihre Angaben. Besonderheiten, zum Beispiel wenn die versicherte Person eine andere als der Antragssteller ist, können Sie dieses hier mitteilen.

Bitte bestätigen:
Ich möchte eine Antragsbestätigung erhalten.
 
Ich möchte diese Versicherung beantragen und stimme den Allgemeinen Geschäftsbedingungen und der Beratungsdokumentation zu. Die Versicherungsbedingungen mit Produktinformationsblatt, sowie mein Widerrufsrecht und die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung habe ich gelesen und gespeichert.
Ort, Datum
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Unterschrift
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